Pour les habitants des régions montagneuses du Lesotho, atteindre une clinique signifie marcher plusieurs heures à travers certaines parties des terrains les plus élevés d'Afrique australe. Cette distance détermine qui reçoit un traitement, tout autant que le manque de soins. Pourtant, un réseau croissant d’agents de santé communautaires au Lesotho réduit cet écart, en apportant un soutien au traitement du syndrome d’immunodéficience humaine (VIH), des soins maternels et un suivi de la maladie directement dans les villages que le système de santé formel a du mal à atteindre.
Un système de santé sous pression
Le Lesotho porte l’un des plus lourds fardeaux du VIH au monde. On estime que 18,5 % des adultes âgés de 15 à 49 ans vivaient avec le VIH en 2023, et environ 236 000 personnes de 15 ans et plus suivaient un traitement antirétroviral cette année-là, selon les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC). La tuberculose aggrave la crise : on estime que 664 cas sont survenus pour 100 000 habitants en 2023, et la moitié de tous les cas de tuberculose (TB) impliquaient une co-infection par le VIH, ce qui rend les soins continus et coordonnés essentiels plutôt qu'facultatifs.
Ce fardeau de la maladie recoupe fortement la pauvreté, et ce chevauchement est plus marqué en dehors des villes du Lesotho. On estime que 27,6 % de la population rurale vivait dans une pauvreté multidimensionnelle en 2018, contre 5,6 % dans les zones urbaines, selon une analyse de l'Oxford Poverty and Human Development Initiative utilisant les données de l'enquête démographique et sanitaire du Lesotho. Les résidents ruraux représentent 63,7 % de la population du Lesotho, ce qui signifie que la pauvreté du pays est concentrée précisément dans les districts où la distance par rapport à une clinique est la plus grande. Cela aggrave les obstacles auxquels les ménages sont déjà confrontés pour accéder aux soins. Cela souligne également pourquoi il est demandé aux agents de santé communautaires du Lesotho de combler une lacune que les établissements de santé ne peuvent à eux seuls combler.
Avant que le Lesotho ne mette en place une réforme nationale de la santé en 2014, les cliniques de soins primaires étaient caractérisées par un personnel insuffisant, un espace inadéquat et un manque de fournitures, selon une étude évaluée par des pairs et publiée dans PLOS Global Public Health. Le premier programme d'agents de santé villageois du pays existait en dehors du système de santé formel, composé de bénévoles sous-rémunérés et bénéficiant de peu de supervision ou de soutien.
Reconstruire le modèle des agents de santé villageois
La réforme de 2014, menée par le gouvernement du Lesotho avec le soutien de l'organisation à but non lucratif Partners In Health, a restructuré la manière dont les agents de santé communautaires du Lesotho sont recrutés, formés et payés. Une étude de 2025 dans BMC Health Services Research a révélé que la réforme introduisait un processus formel de resélection pour remplacer les travailleurs inactifs, affectait deux agents de santé à chaque village au lieu d'un et créait des rôles spécialisés, avec un agent axé sur la tuberculose et le VIH et un autre sur la santé maternelle et infantile. De nouveaux postes de superviseur et de coordinateur ont été ajoutés pour superviser les rapports, et les allocations mensuelles sont passées de 300 à 400 rands sud-africains, payées par voie électronique plutôt qu'en espèces.
En 2017, la réforme avait formé et déployé 5 359 agents de santé villageois selon un programme standardisé, étendant la couverture à plus de 70 cliniques de soins primaires dans quatre districts, représentant près de 40 % de la population du Lesotho, selon l'étude PLOS Global Public Health.
Gains mesurables en matière de soins ruraux
La même étude a révélé que les accouchements en établissement sont passés de 2 % à 33 % des naissances dans les districts réformés entre 2013 et 2017, la part des centres de santé adéquatement équipés pour l'accouchement passant de 3 % à 95 %. Les visites trimestrielles de soins prénatals sont passées d'une moyenne de 1 877 à 2 729, le nombre d'enfants entièrement vaccinés avant l'âge d'un an a presque triplé, de 191 à 294, et le volume trimestriel de tests de dépistage du VIH a plus que doublé, de 5 163 à 12 210.
Partners In Health a depuis étendu une initiative de santé rurale construite sur le même modèle d'agent de santé communautaire, exploitant sept cliniques dans les districts montagneux du Lesotho. Ceux-ci desservent plus de 90 000 personnes dans des zones qui autrement auraient un accès limité aux médecins. L'organisation gère également le premier programme de traitement du pays contre la tuberculose multirésistante et ultrarésistante, basé à l'hôpital Botšabelo de Maseru et soutenu par un suivi communautaire. Le programme rapporte un taux de guérison de 77 % pour une forme de la maladie pour laquelle les patients abandonnent souvent le traitement à mi-chemin de son évolution.
Le travail reste à faire
Les agents de santé communautaires au Lesotho sont, de par leur conception, un moyen rentable d'étendre davantage un budget de santé limité : les agents sont issus des villages qu'ils desservent, formés aux protocoles de base et payés une fraction du salaire d'un clinicien, alors qu'un dispensaire à lui seul ne pourrait pas atteindre les gens. La question ouverte est celle de l’échelle. La réforme de 2014 a couvert quatre des dix districts du Lesotho, et l'expansion du même modèle structuré et supervisé à l'échelle nationale nécessitera un financement durable et une capacité de formation continue.
Néanmoins, le changement déjà en cours marque une rupture avec le système de volontariat informel qui l’a précédé. Là où un village comptait autrefois sur un seul agent sous-rémunéré avec peu de soutien, beaucoup disposent désormais de deux agents de santé formés et rémunérés connectés à un système de référence fonctionnel. Pour un pays où le médecin le plus proche peut encore se trouver à des heures de route, ce changement de structure, plus que n’importe quelle nouvelle clinique, est ce qui rend les soins ruraux sensiblement plus accessibles.
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